A QUESTÃO DA TRASMISSÃO DA CÁRIE: UM ENFOQUE HOLÍSTICO.

The question of the caries transmission a holistic approach



Profa. Dra. Sonia Maria Blauth de SLAVUTZKY



Professora Titular do Departamento de Odontologia Preventiva e Social da Faculdade de Odontologia da UFRGS/Porto Alegre

Coordenadora do 3º Curso de Extensão de Odontologia para Gestantes

Especialista em Odontopediatria pela Universidade de Pittsburgh/Penna/USA

Profa. Visitante na Odontopediatria da Faculdade de Buenos Aires/Argentina

e Doutora em Odontologia Social pela Universidade Federal Fluminense





Endereço: Rua Ramiro Barcelos 2492

CEP 90035-003 Porto Alegre/RS

Tel 51 334 9299 (res)

51 316 5015 ou 5020 (Faculdade de Odontologia)

email blauth@vortex.ufrgs.com ou slavutzky@conex.com.br





A questão da transmissão da cárie: um enfoque holístico


Unitermos Tranmississiblidade da cárie, prevenção da cárie, transmissão de conhecimentos completos e corretos



Keywords Caries tranmissibility, caries prevention, transmission of correct and complete knowledge



Sinopse


A questão educativa e preventiva envolvida no processo da cárie é analisada sob o ponto de vista dos conhecimentos sobre a transmissibilidade das bactérias e dos hábitos e gostos da mãe para seu bebê. Busca-se demonstrar que há uma influência do gosto e do conhecimento da mãe sobre o estabelecimento de hábitos ecologicamente corretos e que esta buscará implementar o melhor para seu bebê, colocando desta forma uma enorme responsabilidade na odontologia quanto as corretas e completas formas de transmissão do conhecimento a respeito da prevenção da cárie.









Abstract




The educative and preventive question involving the carious process is analyzed in respect to the knowledge about bacterial transmission and about transmission of habits and taste from the mother to her baby. The intention is to demonstrate that there is an influence of the taste and of the mother knowledge when the establishment of healthy habits and that the mother will try to establish what is best for her baby .This fact puts in the Dental professional a great responsibility about the transmission of correct and complete knowledge about caries prevention.





Introdução



A cárie dental é uma doença infecciosa, crônico-degenerativa e açúcar dependente. Esse aspecto multifatorial faz com que a cárie possa ser prevenida antes mesmo que seus sinais clínicos apareçam e com ênfase em um ou mais de seus fatores etiológicos. Como qualquer doença infecciosa a cárie se inicia a partir da colonização bacteriana por Streptococus Mutans após a erupção dos dentes. A quantidade dessas bactérias e sua fixação nos dentes é que vão determinar se vai haver cárie ou não. Modernas pesquisas a respeito de como se transmite a infecção e de como esta se consolida elucidaram os caminhos para a prevenção desta doença por obstetras, por pediatras, mas principalmente por dentistas e odontopediatras. Os estudos de Carlsson (1975) e mais recentemente os de Caufield (1993) demonstraram que a aquisição inicial dos Streptococus Mutans (iniciadores da cárie) se dava a partir das mães ou de quem exercesse o papel destas no cuidado do bebê.. Estes pesquisadores contaram a quantidade de S. Mutans presentes na boca das mães e nos bebês após o seu nascimento. Comprovaram que as mães com altas taxas de S. Mutans tinham filhos também com alta contaminação. Essa constatação conduz a várias possibilidades de prevenir ou de controlar a infecção bacteriana. Se considerarmos a variável infecção bacteriana, portanto, A primeira atitude, seria controlar a infecção da mãe para que não houvesse o contágio. Esse controle da flora da mãe pode ser feito por um controle rigoroso da higiene bucal, educação ou através de medicação suplementar com gluconato de chlorexidine. Esta forma de prevenção enfatiza a higiene e a remoção da placa, após sua formação. E após o estabelecimento da flora bacteriana. Tomando a tríade de Keys, a segunda ênfase é colocada no uso de flúor para reforçar a mineralização do processo des-re. O terceiro anel da tríade de Keys, que é o substrato, fica pouco enfatizado na grande maioria dos programas de promoção de saúde. Como é uma questão que envolve hábitos estabelecidos na infância e que estão ligados a relação mãe-filho, a questão da importância do papel do açúcar fica apenas sub entendido. A possibilidade da eliminação da sacarose da dieta da mãe, após esta compreender que sem açúcar não há cárie e de que a não utilização de açúcar na dieta do bebê ocasionaria uma forma definitiva de prevenção, em geral não é trabalhada, pois a maioria dos dentistas acredita que pode influenciar mais positivamente na mudança de hábitos de higiene, mas não de hábitos de alimentação. Esta questão, da transmissão dos hábitos de consumo de açúcar fica na grande maioria das recomendações restrita aquelas recomendações feitas através do estudo de Vipeholm, ou seja de redução da freqüência de ingestão. A explicação completa sobre o processo não é feita e a mãe que deveria entender que a transmissão das bactérias ocorre entre ela e seu bebê, mas que as bactérias somente se fixarão, se houver açúcar na dieta do bebê fica sem entender esta parte do processo. A sacarose ou açúcar serve de substrato para que as bactérias se fixem à superfície dentária. Na hipótese da mãe compreender só em parte este mecanismo, pensando que ela transmite só bactérias, e não hábitos e gostos, ela se comportará de formas a evitar o contato íntimo com o bebê, passando inclusive a não abraçar e não beijar a criança. Caso tal fato chegue a ocorrer, poderá ocasionar sérios danos ao desenvolvimento psíquico do bebê, pois este necessita da proximidade de sua mãe para desenvolver-se adequadamente. Exagerando um pouco, poderíamos divisar mães usando máscaras cirúrgicas para não contaminar o filho. No entanto, mesmo com todo este cuidado e possível prejuízo psicológico ao filho, ela estaria sem entender o mecanismo completo para o estabelecimento de uma flora cariogênica. Estaria exagerando a higiene e se não conhecesse o fato da necessidade da sacarose para o estabelecimento da placa bacteriana cariogênica, colocaria açúcar na mamadeira e ou nos outros alimentos oferecidos ao bebê. Iniciaria outro processo de exageros a respeito da higiene da cavidade oral do bebê, que se estiver sendo alimentado com leite do peito exclusivamente até seis meses, não necessitará deste processo invasivo e agressivo em sua boca. Considerando que há dificuldades nas mudanças de hábitos alimentares, é importante a mãe compreender que estes são estabelecidos muito cedo e por ela. É a mãe quem oferece os alimentos e quem prepara estes para o bebê. Então, pode-se afirmar que se o açúcar não for introduzido para os bebês, estes não necessitarão de higiene bucal até a erupção dos molares decíduos, quando já poderão aprender este hábito de higiene por imitação dos próprios pais e de uma maneira mais amorosa, e mais ecológica. A não informação deste processo para as gestantes e mães e pais, faz com que o consumo de açúcar seja introduzido por eles mesmos. Como a organização Mundial da Saúde , desde 1984 já fez recomendações para a prevenção da cárie e de outras doenças crônicas é importante que o dentista e o odontopediatra enfatizem essa questão para os médicos, já que uma das primeiras doenças crônicas a surgirem é a cárie dental e esta vem a se estabelecer a partir destes hábitos introduzidos pela mãe intra-uterinamente e pela mãe após o nascimento, nos primeiros alimentos oferecidos e pela família e ou pelas pessoas que cuidam do bebe. O metabolismo da placa bacteriana tem sido estudado por inúmeros pesquisadores tanto em animais de laboratório como em humanos. Keys (1962), Thylstrup (1988) e outros. A presença de sacarose é fundamental para que haja a produção de polissacarídeos extra celulares para a fixação das bactérias nas superfícies dentárias. A prevenção pode então começar pela dieta e higiene da mãe. A junção desses dois conhecimentos nos permite afirmar que é possível evitar a contaminação inicial do bebê. Estes fatores estão envolvidos na promoção de saúde em instâncias onde o médico chega junto às pacientes antes do que o dentista, e este antes do odontopediatra. O objetivo deste trabalho é o de assegurar aos pacientes e a população um conhecimento correto e definitivo sobre a prevenção da cárie e de outras doenças infecciosas e crônico degenerativas. Essas doenças estão ligadas ao estabelecimento de hábitos alimentares e de higiene da mãe - antes e depois do nascimento dos bebês.

O fato mais importante é a compreensão de que sem a presença de açúcar as bactérias cariogênicas não tem como fixar-se e não chegam a estar presentes em número suficiente para iniciar a infecção. Em termos práticos, a colaboração médica e odontológica seria a de alertar as futuras mães sobre como elas tem a possibilidade de evitar a instalação da flora cariogênica na primeira dentição. Ou seja, quanto mais tarde for iniciado o hábito da ingestão de sacarose, mais tarde se dará a infecção, ou nunca acontecerá a infecção. A questão do retardo é importante pois os dentes quando recém erupcionados ainda não estão completamente maturados e porisso são mais suscetíveis ao ataque ácido que advém da ingestão de açúcar. Há o fator do estabelecimento da microflora que também deve ser considerado. Os S. Mutans são bactérias suplementares, mas na presença de açúcar aumentam em quantidade e se tornam indígenas, de forma que modificam a composição da microflora normal da boca. Isso pode incrementar o aparecimento de outras bactérias acidúricas e acidogênicas que continuarão o processo de cárie iniciada pelos S. Mutans. Existe a possibilidade de que uma vez estabelecida uma microflora normal, esta consiga competir e evitar o estabelecimento da flora cariogênica, o que inviabilizaria o desenvolvimento da cárie dental, pois esta não acontece sem bactérias. Resumindo então, podemos dizer que o estabelecimento de hábitos alimentares saudáveis, (sem açúcar) iniciados na gestação, com a recomendação do aleitamento materno estariam entre as principais medidas de prevenção da cárie dental. É muito importante pois, que os médicos e os dentistas entendam os fundamentos científicos aqui descritos, para a prevenção da cárie e de uma série de outras doenças ligadas a maus hábitos de nutrição.







Através da higiene e da alimentação conseguimos ter boa saúde, ou seja, podemos evitar doenças transmissíveis, por bactérias, vírus ou fungos, pela higiene. A boa alimentação nos dará resistência para combater os invasores que tenham alcançado passar pelas barreiras de nossa pele, mucosa ou dentes. É importante termos em mente, que a boca é parte do organismo, que somos um todo, e que quando nossos dentes ou gengivas estão doentes, nós estamos doentes. Então, quando nossas gengivas sangram, estamos com uma inflamação, que quando nossos dentes se esfarelam e quebram estamos sofrendo de uma doença transmissível, crônico-degenerativa, chamada cárie. Evitar ou aumentar estas duas doenças da boca depende do conhecimento de como elas funcionam, e de como podem ser prevenidas. Até bem pouco tempo a Odontologia vinha tratando e prevenindo-as como doenças sem vinculação com a saúde geral, e elas podem ser encaradas somente desta maneira. Mas, se conseguirmos passar a idéia de que elas não são doenças isoladas, e sim decorrentes de nossas atitudes quanto à higiene geral e oral e principalmente quanto à nossa alimentação, estaremos colaborando não só com a prevenção da cárie e das doenças da gengiva, mas também com a prevenção do câncer bucal, da mal oclusão e muitas das malformações congênitas. Além disso, estaremos colaborando para uma melhor saúde geral. Entender este enfoque se torna tanto mais importante, quanto mais carente for a comunidade com a qual trabalhamos. As mudanças conseguidas através da melhoria da nutrição e da higiene são permanentes e transmissíveis através das novas gerações, pois estão vinculadas aos afetos infantis tanto em relação as professoras, quanto em relação à figura da mãe. Esses fatos vem sendo trabalhados pela indústria alimentícia há muitos anos, em detrimento da saúde e muitas vezes favorecendo a doença. É largamente conhecido o grande incentivo dado pela indústria nas campanhas publicitárias para consumo de leite em pó em vez de amamentação materna. Isso determinou a morte de milhares de bebês e de crianças menores de cinco anos devido a desnutrição, fome e/ou malnutrição. Dissemos que quanto mais carente a comunidade, mais cruel os efeitos da desnutrição infantil, em face da falta de acesso à medicina de forma geral. Passaremos a seguir, portanto, a relacionar as formas de prevenção das doenças orais e gerais:







Prevenção de cárie:



A cárie depende de bactérias instaladas na boca. Para que as bactérias se instalem e se grudem aos dentes para produzir o ácido, que destruirá o dente, é preciso que haja açúcar para servir de "cola" e de alimento para as bactérias. Depois de instalada a placa bacteriana, que é essa camada de bactérias sobre os dentes, ainda temos chance de nos prevenir da cárie e da doença de gengiva. Teremos que remover a placa, através da higiene (escovação e fio dental). Após isso, ainda nos resta acrescentar flúor e tentar contrabalançar o efeito do açúcar da placa.



1 - Prevenção da contaminação inicial: Como a cárie é uma doença infecto-contagiosa ela se transmite de uma pessoa para outra. Por ex., a mãe que tem cáries ativas contamina seu bebê, quando passa alimentos de sua boca para o bebê ou através do beijo, etc. Mas as bactérias só vão realmente se instalar e se fixar nos dentes quando junto com esse contágio a mãe fornece o açúcar para fixar as bactérias. Como os bebês dependem das mães para se alimentarem, podemos ter certeza que o estabelecimento da placa bacteriana cariogênica é transmitida e fixada pela mãe, ou por quem exercer esta função. Aqui há dois fatores diferentes, mas igualmente importantes:

a- A prevenção deve começar antes do bebê nascer, através do tratamento de todas lesões de cárie da mãe, e do controle da higiene e da alimentação da mãe. Se ela não ingerir açúcar durante a gravidez, não vai transmitir o gosto pelo doce para o bebê e

b- através da redução de contaminações secundárias vai diminuir a quantidade de bactérias que ela própria tinha, reduzindo as chances de contágio do bebê.

c- A maioria das mães, ao entender o alcance destas medidas na saúde futura de seus filhos se esforçará para colocá-las em ação.

d- Quanto mais tarde o açúcar for introduzido na alimentação do bebê, melhor, e se nunca, melhor ainda, pois os dentes logo que erupcionam são mais passíveis de se cariarem. O tecido dentário é mais poroso nessa época, menos mineralizado, e portanto se logo ao nascerem os dentes já houver açúcar na alimentação, a cárie se instala e rapidamente destrói os dentes - se chama a isso de "cárie de mamadeira".

Outro fator que é muito importante é o de que se não houver açúcar o tipo de bactérias que vai iniciar a colonização sobre os dentes não vai ser cariogênica, isto é, há outros tipos de bactérias que habitam a cavidade bucal e não causam doença. Quanto mais tempo essas bactérias não cariogênicas puderem permanecer na boca, sem que as bactérias acidúricas e acidogênicas, se estabeleçam, melhor. Os dentes vão se tornar mais fortes e a maturação do esmalte dentário vai ocorrer, tornando o dente mais forte. As bactérias normais da flora bucal vão competir e tentar impedir que as bactérias cariogênicas se instalem. Só vão perder, quando as mães, as avós, os pais ou as tias fornecerem a “cola” (Polissacarídeos Extra Celulares) que vai fixar as bactérias.

Esta “cola”, como explicamos acima é feita através do açúcar ingerido. Este pode ser adicionado nas mamadeiras, ou ser dado para a criança em bolachinhas, ou de outras mil maneiras.



2 - Prevenção das contaminações secundárias:



Esta seria outra fase de controle da infecção, quando esta já está instalada e passamos a reduzir a quantidade de alimento e “cola” para as bactérias. É a prevenção que pode ser feita nas creches, nas escolas pré-primárias e nas escolas primárias e secundárias. Seria outra vez, agirmos na higiene - escovação e uso de fio dental, pasta de dentes com flúor e diminuição ou eliminação do açúcar. Se o objetivo é resolver definitivamente o problema, deveríamos optar pela eliminação total do açúcar. Se desejamos diminuir a infecção, no entanto, a diminuição do açúcar ingerido já será de grande ajuda. Calcula-se que uma ingestão diária de 28 gramas de açúcar não seria causadora de doença. No entanto, a média de ingestão diária no Brasil é mais de 130 gramas diárias. Esses dois controles de infecção não necessitam de cuidado profissional, portanto é uma prevenção definitiva e a custo zero.



3 - Prevenção através da higiene dentária:



A prevenção da cárie não se dá simplesmente pela escovação dos dente, apesar de que isto é transmitido pela televisão, e até mesmo pelos dentistas. Caso a pessoa já tenha instalada na boca uma flora bacteriana cariogênica, e não interromper ou diminuir drasticamente o consumo de açúcar e de alimentos açucarados, o máximo que vai conseguir é contrabalançar os ataques cariogênicos, mas sem uma solução definitiva. O investimento é maior, pois para que se consiga uma correta escovação para eliminar a placa cariogênica será necessário um treinamento por pessoa especializada - dentista ou auxiliar de dentista. Aqui já há um custo tanto em pessoal, como em material, escova, pasta de dente, fio dental. Há uma necessidade de educação para aquisição de um hábito e isso não se consegue através de uma aula ou de uma demonstração. É um esforço diário e ao longo da vida. Aqui há um divisor de águas para aquelas pessoas que podem comprar regularmente, escovas novas, cremes dentais com flúor e fio dental. Se isso for interrompido, a doença volta. Este método foi e está sendo utilizado nos países do primeiro mundo e nas camadas mais altas dos países do terceiro mundo com sucesso. Hoje em dias os jovens de 20 anos tem bem menos cáries que os jovens de 20 anos atrás. A Odontologia já conseguiu vitórias importantes na prevenção de cárie, instituindo programas regulares e ao longo de toda vida escolar dos alunos. Nesses países a média de dentes atacados por cárie diminuiu para 1 ou dois aos sete anos quando há apenas 15 anos atrás essa média era de dez dentes cariados. Houve portanto um progresso. As classes A e B no Brasil também se beneficiaram. As outras classes sociais, no entanto, seguem ainda em uma tendência de aumentar a incidência de cárie, indo à contramão da história. Isso se deve, basicamente, ao tentarmos copiar os métodos usados nos países do primeiro mundo, para nossa população, com nossos governos que investem nada e menos em educação e prevenção. Ficamos sempre só no discurso e só este não previne as doenças. Então, se dispuséssemos de pessoal para semanalmente acompanhar o processo de educação para saúde nas escolas, possibilidade de acesso a boa alimentação, e disponibilidade financeira para adquirir os meios necessários para contrabalançar o efeito dos açúcares ingeridos, poderíamos fazer a prevenção de cárie exatamente como se faz na Suécia, na França ou nos Estados Unidos. Infelizmente não é isso que nos acontece. Em geral copiamos hábitos, mas nem sempre os melhores. Copiamos nas escolas o bar da escola, e neste bar colocamos a venda todos produtos que produzem doença. São salgadinhos (que tem sal em excesso, e promove a hipertensão arterial, tem também excesso de gordura e para completar, excesso de açúcar. Colocamos a venda refrigerantes, que não tem nenhuma qualidade nutritiva e não causam nenhum bem ao organismo. Isso é o mesmo que dizer que só introduzimos lixo para o organismo (água, corante, conservante, e açúcar). Vendemos ainda nos bares das escolas para crianças desnutridas, chicletes e balas, que tampouco tem qualquer efeito nutritivo. Através do bar da escola poder-se-ia ter um elemento importante de educação alimentar. Quanto mais carente a comunidade mais aterradora a realidade dos bares que vendem doença para os alunos. A modificação disto depende das professoras, das merendeiras e da diretora da escola. É obvio que isto não deve ser imposto, mas vir acompanhado de uma grande preparação da comunidade escolar. A mudança nos cardápios dos bares e das merendas viria a combater as infecções secundárias. Uma campanha de melhora da qualidade de alimentos oferecidos na merenda e nos bares das escolas irá prevenir além da cárie outras tantas doenças, como a obesidade, a prisão de ventre, a diabete, e até mesmo o câncer. Esta mudança também não acarretaria custo extra. Seria só o custo de cérebros planejando cardápios atraentes e saudáveis. Da mesma forma que os profissionais da educação, outros profissionais da saúde poderiam prevenir as doenças orais, pois se o conhecimento acima, sobre a infecção inicial causada pelo açúcar for compreendido também pelas enfermeiras, pelas ajudantes de enfermagem, pelos médicos e nutricionistas teríamos a chance de promover saúde oral e geral. É importante a participação de todos os segmentos sociais nesta luta pela saúde. A Organização Mundial da Saúde desde 1984 traçou metas de prevenção das doenças crônico degenerativas, onde a nutrição e a higiene têm partes fundamentais. Dentre os profissionais da área da saúde que poderiam melhor exercer este papel estão aqueles que trabalham com as gestantes, com os bebês recém nascidos, com as creches, com as escolas e nos postos de saúde. Estes profissionais ainda teriam que exercer influência sobre a compra de alimentos para merendas e sobre as pessoas que preparam a merenda. Em geral as cozinheiras determinam o tipo e a quantidade de açúcar que vai ser ingerido pela população, sem que esta tenha opção de decidir, pois o açúcar é adicionado ao alimento na sua preparação.



4 – Conseqüências nefastas em saúde pública





A utilização de conhecimentos incompletos sobre a transmissibilidade da cárie leva a aplicação errônea da necessidade de atendimentos odontológicos precoces para bebês. Isto tem implicações para os bebês, que passam a ser submetidos a manipulações precoces de suas cavidades bucais. O foco das campanhas de prevenção seria o de esclarecer as mães e não o de instituir programas de atenção precoce para bebês por todas razões expostas acima. Para a Saúde Pública implica na criação de programas caros e ineficazes, além de deixar outras camadas da população sem atendimento. Nossa recomendação portanto seria a de que houvesse atendimento de urgência para os casos de cárie de mamadeira, para casos de acidentes e que os programas de prevenção de cárie se baseassem no atendimento e esclarecimento das gestantes.











A questão da transmissão da cárie: um enfoque holístico


Unitermos Tranmississiblidade da cárie, prevenção da cárie, transmissão de conhecimentos completos e corretos



Keywords Caries tranmissibility, caries prevention, transmission of correct and complete knowledge



Sinopse


A questão educativa e preventiva envolvida no processo da cárie é analisada sob o ponto de vista dos conhecimentos sobre a transmissibilidade das bactérias e dos hábitos e gostos da mãe para seu bebê. Busca-se demonstrar que há uma influência do gosto e do conhecimento da mãe sobre o estabelecimento de hábitos ecologicamente corretos e que esta buscará implementar o melhor para seu bebê, colocando desta forma uma enorme responsabilidade na odontologia quanto as corretas e completas formas de transmissão do conhecimento a respeito da prevenção da cárie.









Abstract




The educative and preventive question involving the carious process is analyzed in respect to the knowledge about bacterial transmission and about transmission of habits and taste from the mother to her baby. The intention is to demonstrate that there is an influence of the taste and of the mother knowledge when the establishment of healthy habits and that the mother will try to establish what is best for her baby .This fact puts in the Dental professional a great responsibility about the transmission of correct and complete knowledge about caries prevention.





Introdução



A cárie dental é uma doença infecciosa, crônico-degenerativa e açúcar dependente. Esse aspecto multifatorial faz com que a cárie possa ser prevenida antes mesmo que seus sinais clínicos apareçam e com ênfase em um ou mais de seus fatores etiológicos. Como qualquer doença infecciosa a cárie se inicia a partir da colonização bacteriana por Streptococus Mutans após a erupção dos dentes. A quantidade dessas bactérias e sua fixação nos dentes é que vão determinar se vai haver cárie ou não. Modernas pesquisas a respeito de como se transmite a infecção e de como esta se consolida elucidaram os caminhos para a prevenção desta doença por obstetras, por pediatras, mas principalmente por dentistas e odontopediatras. Os estudos de Carlsson (1975) e mais recentemente os de Caufield (1993) demonstraram que a aquisição inicial dos Streptococus Mutans (iniciadores da cárie) se dava a partir das mães ou de quem exercesse o papel destas no cuidado do bebê.. Estes pesquisadores contaram a quantidade de S. Mutans presentes na boca das mães e nos bebês após o seu nascimento. Comprovaram que as mães com altas taxas de S. Mutans tinham filhos também com alta contaminação. Essa constatação conduz a várias possibilidades de prevenir ou de controlar a infecção bacteriana. Se considerarmos a variável infecção bacteriana, portanto, A primeira atitude, seria controlar a infecção da mãe para que não houvesse o contágio. Esse controle da flora da mãe pode ser feito por um controle rigoroso da higiene bucal, educação ou através de medicação suplementar com gluconato de chlorexidine. Esta forma de prevenção enfatiza a higiene e a remoção da placa, após sua formação. E após o estabelecimento da flora bacteriana. Tomando a tríade de Keys, a segunda ênfase é colocada no uso de flúor para reforçar a mineralização do processo des-re. O terceiro anel da tríade de Keys, que é o substrato, fica pouco enfatizado na grande maioria dos programas de promoção de saúde. Como é uma questão que envolve hábitos estabelecidos na infância e que estão ligados a relação mãe-filho, a questão da importância do papel do açúcar fica apenas sub entendido. A possibilidade da eliminação da sacarose da dieta da mãe, após esta compreender que sem açúcar não há cárie e de que a não utilização de açúcar na dieta do bebê ocasionaria uma forma definitiva de prevenção, em geral não é trabalhada, pois a maioria dos dentistas acredita que pode influenciar mais positivamente na mudança de hábitos de higiene, mas não de hábitos de alimentação. Esta questão, da transmissão dos hábitos de consumo de açúcar fica na grande maioria das recomendações restrita aquelas recomendações feitas através do estudo de Vipeholm, ou seja de redução da freqüência de ingestão. A explicação completa sobre o processo não é feita e a mãe que deveria entender que a transmissão das bactérias ocorre entre ela e seu bebê, mas que as bactérias somente se fixarão, se houver açúcar na dieta do bebê fica sem entender esta parte do processo. A sacarose ou açúcar serve de substrato para que as bactérias se fixem à superfície dentária. Na hipótese da mãe compreender só em parte este mecanismo, pensando que ela transmite só bactérias, e não hábitos e gostos, ela se comportará de formas a evitar o contato íntimo com o bebê, passando inclusive a não abraçar e não beijar a criança. Caso tal fato chegue a ocorrer, poderá ocasionar sérios danos ao desenvolvimento psíquico do bebê, pois este necessita da proximidade de sua mãe para desenvolver-se adequadamente. Exagerando um pouco, poderíamos divisar mães usando máscaras cirúrgicas para não contaminar o filho. No entanto, mesmo com todo este cuidado e possível prejuízo psicológico ao filho, ela estaria sem entender o mecanismo completo para o estabelecimento de uma flora cariogênica. Estaria exagerando a higiene e se não conhecesse o fato da necessidade da sacarose para o estabelecimento da placa bacteriana cariogênica, colocaria açúcar na mamadeira e ou nos outros alimentos oferecidos ao bebê. Iniciaria outro processo de exageros a respeito da higiene da cavidade oral do bebê, que se estiver sendo alimentado com leite do peito exclusivamente até seis meses, não necessitará deste processo invasivo e agressivo em sua boca. Considerando que há dificuldades nas mudanças de hábitos alimentares, é importante a mãe compreender que estes são estabelecidos muito cedo e por ela. É a mãe quem oferece os alimentos e quem prepara estes para o bebê. Então, pode-se afirmar que se o açúcar não for introduzido para os bebês, estes não necessitarão de higiene bucal até a erupção dos molares decíduos, quando já poderão aprender este hábito de higiene por imitação dos próprios pais e de uma maneira mais amorosa, e mais ecológica. A não informação deste processo para as gestantes e mães e pais, faz com que o consumo de açúcar seja introduzido por eles mesmos. Como a organização Mundial da Saúde , desde 1984 já fez recomendações para a prevenção da cárie e de outras doenças crônicas é importante que o dentista e o odontopediatra enfatizem essa questão para os médicos, já que uma das primeiras doenças crônicas a surgirem é a cárie dental e esta vem a se estabelecer a partir destes hábitos introduzidos pela mãe intra-uterinamente e pela mãe após o nascimento, nos primeiros alimentos oferecidos e pela família e ou pelas pessoas que cuidam do bebe. O metabolismo da placa bacteriana tem sido estudado por inúmeros pesquisadores tanto em animais de laboratório como em humanos. Keys (1962), Thylstrup (1988) e outros. A presença de sacarose é fundamental para que haja a produção de polissacarídeos extra celulares para a fixação das bactérias nas superfícies dentárias. A prevenção pode então começar pela dieta e higiene da mãe. A junção desses dois conhecimentos nos permite afirmar que é possível evitar a contaminação inicial do bebê. Estes fatores estão envolvidos na promoção de saúde em instâncias onde o médico chega junto às pacientes antes do que o dentista, e este antes do odontopediatra. O objetivo deste trabalho é o de assegurar aos pacientes e a população um conhecimento correto e definitivo sobre a prevenção da cárie e de outras doenças infecciosas e crônico degenerativas. Essas doenças estão ligadas ao estabelecimento de hábitos alimentares e de higiene da mãe - antes e depois do nascimento dos bebês.

O fato mais importante é a compreensão de que sem a presença de açúcar as bactérias cariogênicas não tem como fixar-se e não chegam a estar presentes em número suficiente para iniciar a infecção. Em termos práticos, a colaboração médica e odontológica seria a de alertar as futuras mães sobre como elas tem a possibilidade de evitar a instalação da flora cariogênica na primeira dentição. Ou seja, quanto mais tarde for iniciado o hábito da ingestão de sacarose, mais tarde se dará a infecção, ou nunca acontecerá a infecção. A questão do retardo é importante pois os dentes quando recém erupcionados ainda não estão completamente maturados e porisso são mais suscetíveis ao ataque ácido que advém da ingestão de açúcar. Há o fator do estabelecimento da microflora que também deve ser considerado. Os S. Mutans são bactérias suplementares, mas na presença de açúcar aumentam em quantidade e se tornam indígenas, de forma que modificam a composição da microflora normal da boca. Isso pode incrementar o aparecimento de outras bactérias acidúricas e acidogênicas que continuarão o processo de cárie iniciada pelos S. Mutans. Existe a possibilidade de que uma vez estabelecida uma microflora normal, esta consiga competir e evitar o estabelecimento da flora cariogênica, o que inviabilizaria o desenvolvimento da cárie dental, pois esta não acontece sem bactérias. Resumindo então, podemos dizer que o estabelecimento de hábitos alimentares saudáveis, (sem açúcar) iniciados na gestação, com a recomendação do aleitamento materno estariam entre as principais medidas de prevenção da cárie dental. É muito importante pois, que os médicos e os dentistas entendam os fundamentos científicos aqui descritos, para a prevenção da cárie e de uma série de outras doenças ligadas a maus hábitos de nutrição.







Através da higiene e da alimentação conseguimos ter boa saúde, ou seja, podemos evitar doenças transmissíveis, por bactérias, vírus ou fungos, pela higiene. A boa alimentação nos dará resistência para combater os invasores que tenham alcançado passar pelas barreiras de nossa pele, mucosa ou dentes. É importante termos em mente, que a boca é parte do organismo, que somos um todo, e que quando nossos dentes ou gengivas estão doentes, nós estamos doentes. Então, quando nossas gengivas sangram, estamos com uma inflamação, que quando nossos dentes se esfarelam e quebram estamos sofrendo de uma doença transmissível, crônico-degenerativa, chamada cárie. Evitar ou aumentar estas duas doenças da boca depende do conhecimento de como elas funcionam, e de como podem ser prevenidas. Até bem pouco tempo a Odontologia vinha tratando e prevenindo-as como doenças sem vinculação com a saúde geral, e elas podem ser encaradas somente desta maneira. Mas, se conseguirmos passar a idéia de que elas não são doenças isoladas, e sim decorrentes de nossas atitudes quanto à higiene geral e oral e principalmente quanto à nossa alimentação, estaremos colaborando não só com a prevenção da cárie e das doenças da gengiva, mas também com a prevenção do câncer bucal, da mal oclusão e muitas das malformações congênitas. Além disso, estaremos colaborando para uma melhor saúde geral. Entender este enfoque se torna tanto mais importante, quanto mais carente for a comunidade com a qual trabalhamos. As mudanças conseguidas através da melhoria da nutrição e da higiene são permanentes e transmissíveis através das novas gerações, pois estão vinculadas aos afetos infantis tanto em relação as professoras, quanto em relação à figura da mãe. Esses fatos vem sendo trabalhados pela indústria alimentícia há muitos anos, em detrimento da saúde e muitas vezes favorecendo a doença. É largamente conhecido o grande incentivo dado pela indústria nas campanhas publicitárias para consumo de leite em pó em vez de amamentação materna. Isso determinou a morte de milhares de bebês e de crianças menores de cinco anos devido a desnutrição, fome e/ou malnutrição. Dissemos que quanto mais carente a comunidade, mais cruel os efeitos da desnutrição infantil, em face da falta de acesso à medicina de forma geral. Passaremos a seguir, portanto, a relacionar as formas de prevenção das doenças orais e gerais:







Prevenção de cárie:



A cárie depende de bactérias instaladas na boca. Para que as bactérias se instalem e se grudem aos dentes para produzir o ácido, que destruirá o dente, é preciso que haja açúcar para servir de "cola" e de alimento para as bactérias. Depois de instalada a placa bacteriana, que é essa camada de bactérias sobre os dentes, ainda temos chance de nos prevenir da cárie e da doença de gengiva. Teremos que remover a placa, através da higiene (escovação e fio dental). Após isso, ainda nos resta acrescentar flúor e tentar contrabalançar o efeito do açúcar da placa.



1 - Prevenção da contaminação inicial: Como a cárie é uma doença infecto-contagiosa ela se transmite de uma pessoa para outra. Por ex., a mãe que tem cáries ativas contamina seu bebê, quando passa alimentos de sua boca para o bebê ou através do beijo, etc. Mas as bactérias só vão realmente se instalar e se fixar nos dentes quando junto com esse contágio a mãe fornece o açúcar para fixar as bactérias. Como os bebês dependem das mães para se alimentarem, podemos ter certeza que o estabelecimento da placa bacteriana cariogênica é transmitida e fixada pela mãe, ou por quem exercer esta função. Aqui há dois fatores diferentes, mas igualmente importantes:

a- A prevenção deve começar antes do bebê nascer, através do tratamento de todas lesões de cárie da mãe, e do controle da higiene e da alimentação da mãe. Se ela não ingerir açúcar durante a gravidez, não vai transmitir o gosto pelo doce para o bebê e

b- através da redução de contaminações secundárias vai diminuir a quantidade de bactérias que ela própria tinha, reduzindo as chances de contágio do bebê.

c- A maioria das mães, ao entender o alcance destas medidas na saúde futura de seus filhos se esforçará para colocá-las em ação.

d- Quanto mais tarde o açúcar for introduzido na alimentação do bebê, melhor, e se nunca, melhor ainda, pois os dentes logo que erupcionam são mais passíveis de se cariarem. O tecido dentário é mais poroso nessa época, menos mineralizado, e portanto se logo ao nascerem os dentes já houver açúcar na alimentação, a cárie se instala e rapidamente destrói os dentes - se chama a isso de "cárie de mamadeira".

Outro fator que é muito importante é o de que se não houver açúcar o tipo de bactérias que vai iniciar a colonização sobre os dentes não vai ser cariogênica, isto é, há outros tipos de bactérias que habitam a cavidade bucal e não causam doença. Quanto mais tempo essas bactérias não cariogênicas puderem permanecer na boca, sem que as bactérias acidúricas e acidogênicas, se estabeleçam, melhor. Os dentes vão se tornar mais fortes e a maturação do esmalte dentário vai ocorrer, tornando o dente mais forte. As bactérias normais da flora bucal vão competir e tentar impedir que as bactérias cariogênicas se instalem. Só vão perder, quando as mães, as avós, os pais ou as tias fornecerem a “cola” (Polissacarídeos Extra Celulares) que vai fixar as bactérias.

Esta “cola”, como explicamos acima é feita através do açúcar ingerido. Este pode ser adicionado nas mamadeiras, ou ser dado para a criança em bolachinhas, ou de outras mil maneiras.



2 - Prevenção das contaminações secundárias:



Esta seria outra fase de controle da infecção, quando esta já está instalada e passamos a reduzir a quantidade de alimento e “cola” para as bactérias. É a prevenção que pode ser feita nas creches, nas escolas pré-primárias e nas escolas primárias e secundárias. Seria outra vez, agirmos na higiene - escovação e uso de fio dental, pasta de dentes com flúor e diminuição ou eliminação do açúcar. Se o objetivo é resolver definitivamente o problema, deveríamos optar pela eliminação total do açúcar. Se desejamos diminuir a infecção, no entanto, a diminuição do açúcar ingerido já será de grande ajuda. Calcula-se que uma ingestão diária de 28 gramas de açúcar não seria causadora de doença. No entanto, a média de ingestão diária no Brasil é mais de 130 gramas diárias. Esses dois controles de infecção não necessitam de cuidado profissional, portanto é uma prevenção definitiva e a custo zero.



3 - Prevenção através da higiene dentária:



A prevenção da cárie não se dá simplesmente pela escovação dos dente, apesar de que isto é transmitido pela televisão, e até mesmo pelos dentistas. Caso a pessoa já tenha instalada na boca uma flora bacteriana cariogênica, e não interromper ou diminuir drasticamente o consumo de açúcar e de alimentos açucarados, o máximo que vai conseguir é contrabalançar os ataques cariogênicos, mas sem uma solução definitiva. O investimento é maior, pois para que se consiga uma correta escovação para eliminar a placa cariogênica será necessário um treinamento por pessoa especializada - dentista ou auxiliar de dentista. Aqui já há um custo tanto em pessoal, como em material, escova, pasta de dente, fio dental. Há uma necessidade de educação para aquisição de um hábito e isso não se consegue através de uma aula ou de uma demonstração. É um esforço diário e ao longo da vida. Aqui há um divisor de águas para aquelas pessoas que podem comprar regularmente, escovas novas, cremes dentais com flúor e fio dental. Se isso for interrompido, a doença volta. Este método foi e está sendo utilizado nos países do primeiro mundo e nas camadas mais altas dos países do terceiro mundo com sucesso. Hoje em dias os jovens de 20 anos tem bem menos cáries que os jovens de 20 anos atrás. A Odontologia já conseguiu vitórias importantes na prevenção de cárie, instituindo programas regulares e ao longo de toda vida escolar dos alunos. Nesses países a média de dentes atacados por cárie diminuiu para 1 ou dois aos sete anos quando há apenas 15 anos atrás essa média era de dez dentes cariados. Houve portanto um progresso. As classes A e B no Brasil também se beneficiaram. As outras classes sociais, no entanto, seguem ainda em uma tendência de aumentar a incidência de cárie, indo à contramão da história. Isso se deve, basicamente, ao tentarmos copiar os métodos usados nos países do primeiro mundo, para nossa população, com nossos governos que investem nada e menos em educação e prevenção. Ficamos sempre só no discurso e só este não previne as doenças. Então, se dispuséssemos de pessoal para semanalmente acompanhar o processo de educação para saúde nas escolas, possibilidade de acesso a boa alimentação, e disponibilidade financeira para adquirir os meios necessários para contrabalançar o efeito dos açúcares ingeridos, poderíamos fazer a prevenção de cárie exatamente como se faz na Suécia, na França ou nos Estados Unidos. Infelizmente não é isso que nos acontece. Em geral copiamos hábitos, mas nem sempre os melhores. Copiamos nas escolas o bar da escola, e neste bar colocamos a venda todos produtos que produzem doença. São salgadinhos (que tem sal em excesso, e promove a hipertensão arterial, tem também excesso de gordura e para completar, excesso de açúcar. Colocamos a venda refrigerantes, que não tem nenhuma qualidade nutritiva e não causam nenhum bem ao organismo. Isso é o mesmo que dizer que só introduzimos lixo para o organismo (água, corante, conservante, e açúcar). Vendemos ainda nos bares das escolas para crianças desnutridas, chicletes e balas, que tampouco tem qualquer efeito nutritivo. Através do bar da escola poder-se-ia ter um elemento importante de educação alimentar. Quanto mais carente a comunidade mais aterradora a realidade dos bares que vendem doença para os alunos. A modificação disto depende das professoras, das merendeiras e da diretora da escola. É obvio que isto não deve ser imposto, mas vir acompanhado de uma grande preparação da comunidade escolar. A mudança nos cardápios dos bares e das merendas viria a combater as infecções secundárias. Uma campanha de melhora da qualidade de alimentos oferecidos na merenda e nos bares das escolas irá prevenir além da cárie outras tantas doenças, como a obesidade, a prisão de ventre, a diabete, e até mesmo o câncer. Esta mudança também não acarretaria custo extra. Seria só o custo de cérebros planejando cardápios atraentes e saudáveis. Da mesma forma que os profissionais da educação, outros profissionais da saúde poderiam prevenir as doenças orais, pois se o conhecimento acima, sobre a infecção inicial causada pelo açúcar for compreendido também pelas enfermeiras, pelas ajudantes de enfermagem, pelos médicos e nutricionistas teríamos a chance de promover saúde oral e geral. É importante a participação de todos os segmentos sociais nesta luta pela saúde. A Organização Mundial da Saúde desde 1984 traçou metas de prevenção das doenças crônico degenerativas, onde a nutrição e a higiene têm partes fundamentais. Dentre os profissionais da área da saúde que poderiam melhor exercer este papel estão aqueles que trabalham com as gestantes, com os bebês recém nascidos, com as creches, com as escolas e nos postos de saúde. Estes profissionais ainda teriam que exercer influência sobre a compra de alimentos para merendas e sobre as pessoas que preparam a merenda. Em geral as cozinheiras determinam o tipo e a quantidade de açúcar que vai ser ingerido pela população, sem que esta tenha opção de decidir, pois o açúcar é adicionado ao alimento na sua preparação.



4 – Conseqüências nefastas em saúde pública





A utilização de conhecimentos incompletos sobre a transmissibilidade da cárie leva a aplicação errônea da necessidade de atendimentos odontológicos precoces para bebês. Isto tem implicações para os bebês, que passam a ser submetidos a manipulações precoces de suas cavidades bucais. O foco das campanhas de prevenção seria o de esclarecer as mães e não o de instituir programas de atenção precoce para bebês por todas razões expostas acima. Para a Saúde Pública implica na criação de programas caros e ineficazes, além de deixar outras camadas da população sem atendimento. Nossa recomendação portanto seria a de que houvesse atendimento de urgência para os casos de cárie de mamadeira, para casos de acidentes e que os programas de prevenção de cárie se baseassem no atendimento e esclarecimento das gestantes.











A questão da transmissão da cárie: um enfoque holístico


Unitermos Tranmississiblidade da cárie, prevenção da cárie, transmissão de conhecimentos completos e corretos



Keywords Caries tranmissibility, caries prevention, transmission of correct and complete knowledge



Sinopse


A questão educativa e preventiva envolvida no processo da cárie é analisada sob o ponto de vista dos conhecimentos sobre a transmissibilidade das bactérias e dos hábitos e gostos da mãe para seu bebê. Busca-se demonstrar que há uma influência do gosto e do conhecimento da mãe sobre o estabelecimento de hábitos ecologicamente corretos e que esta buscará implementar o melhor para seu bebê, colocando desta forma uma enorme responsabilidade na odontologia quanto as corretas e completas formas de transmissão do conhecimento a respeito da prevenção da cárie.









Abstract




The educative and preventive question involving the carious process is analyzed in respect to the knowledge about bacterial transmission and about transmission of habits and taste from the mother to her baby. The intention is to demonstrate that there is an influence of the taste and of the mother knowledge when the establishment of healthy habits and that the mother will try to establish what is best for her baby .This fact puts in the Dental professional a great responsibility about the transmission of correct and complete knowledge about caries prevention.





Introdução



A cárie dental é uma doença infecciosa, crônico-degenerativa e açúcar dependente. Esse aspecto multifatorial faz com que a cárie possa ser prevenida antes mesmo que seus sinais clínicos apareçam e com ênfase em um ou mais de seus fatores etiológicos. Como qualquer doença infecciosa a cárie se inicia a partir da colonização bacteriana por Streptococus Mutans após a erupção dos dentes. A quantidade dessas bactérias e sua fixação nos dentes é que vão determinar se vai haver cárie ou não. Modernas pesquisas a respeito de como se transmite a infecção e de como esta se consolida elucidaram os caminhos para a prevenção desta doença por obstetras, por pediatras, mas principalmente por dentistas e odontopediatras. Os estudos de Carlsson (1975) e mais recentemente os de Caufield (1993) demonstraram que a aquisição inicial dos Streptococus Mutans (iniciadores da cárie) se dava a partir das mães ou de quem exercesse o papel destas no cuidado do bebê.. Estes pesquisadores contaram a quantidade de S. Mutans presentes na boca das mães e nos bebês após o seu nascimento. Comprovaram que as mães com altas taxas de S. Mutans tinham filhos também com alta contaminação. Essa constatação conduz a várias possibilidades de prevenir ou de controlar a infecção bacteriana. Se considerarmos a variável infecção bacteriana, portanto, A primeira atitude, seria controlar a infecção da mãe para que não houvesse o contágio. Esse controle da flora da mãe pode ser feito por um controle rigoroso da higiene bucal, educação ou através de medicação suplementar com gluconato de chlorexidine. Esta forma de prevenção enfatiza a higiene e a remoção da placa, após sua formação. E após o estabelecimento da flora bacteriana. Tomando a tríade de Keys, a segunda ênfase é colocada no uso de flúor para reforçar a mineralização do processo des-re. O terceiro anel da tríade de Keys, que é o substrato, fica pouco enfatizado na grande maioria dos programas de promoção de saúde. Como é uma questão que envolve hábitos estabelecidos na infância e que estão ligados a relação mãe-filho, a questão da importância do papel do açúcar fica apenas sub entendido. A possibilidade da eliminação da sacarose da dieta da mãe, após esta compreender que sem açúcar não há cárie e de que a não utilização de açúcar na dieta do bebê ocasionaria uma forma definitiva de prevenção, em geral não é trabalhada, pois a maioria dos dentistas acredita que pode influenciar mais positivamente na mudança de hábitos de higiene, mas não de hábitos de alimentação. Esta questão, da transmissão dos hábitos de consumo de açúcar fica na grande maioria das recomendações restrita aquelas recomendações feitas através do estudo de Vipeholm, ou seja de redução da freqüência de ingestão. A explicação completa sobre o processo não é feita e a mãe que deveria entender que a transmissão das bactérias ocorre entre ela e seu bebê, mas que as bactérias somente se fixarão, se houver açúcar na dieta do bebê fica sem entender esta parte do processo. A sacarose ou açúcar serve de substrato para que as bactérias se fixem à superfície dentária. Na hipótese da mãe compreender só em parte este mecanismo, pensando que ela transmite só bactérias, e não hábitos e gostos, ela se comportará de formas a evitar o contato íntimo com o bebê, passando inclusive a não abraçar e não beijar a criança. Caso tal fato chegue a ocorrer, poderá ocasionar sérios danos ao desenvolvimento psíquico do bebê, pois este necessita da proximidade de sua mãe para desenvolver-se adequadamente. Exagerando um pouco, poderíamos divisar mães usando máscaras cirúrgicas para não contaminar o filho. No entanto, mesmo com todo este cuidado e possível prejuízo psicológico ao filho, ela estaria sem entender o mecanismo completo para o estabelecimento de uma flora cariogênica. Estaria exagerando a higiene e se não conhecesse o fato da necessidade da sacarose para o estabelecimento da placa bacteriana cariogênica, colocaria açúcar na mamadeira e ou nos outros alimentos oferecidos ao bebê. Iniciaria outro processo de exageros a respeito da higiene da cavidade oral do bebê, que se estiver sendo alimentado com leite do peito exclusivamente até seis meses, não necessitará deste processo invasivo e agressivo em sua boca. Considerando que há dificuldades nas mudanças de hábitos alimentares, é importante a mãe compreender que estes são estabelecidos muito cedo e por ela. É a mãe quem oferece os alimentos e quem prepara estes para o bebê. Então, pode-se afirmar que se o açúcar não for introduzido para os bebês, estes não necessitarão de higiene bucal até a erupção dos molares decíduos, quando já poderão aprender este hábito de higiene por imitação dos próprios pais e de uma maneira mais amorosa, e mais ecológica. A não informação deste processo para as gestantes e mães e pais, faz com que o consumo de açúcar seja introduzido por eles mesmos. Como a organização Mundial da Saúde , desde 1984 já fez recomendações para a prevenção da cárie e de outras doenças crônicas é importante que o dentista e o odontopediatra enfatizem essa questão para os médicos, já que uma das primeiras doenças crônicas a surgirem é a cárie dental e esta vem a se estabelecer a partir destes hábitos introduzidos pela mãe intra-uterinamente e pela mãe após o nascimento, nos primeiros alimentos oferecidos e pela família e ou pelas pessoas que cuidam do bebe. O metabolismo da placa bacteriana tem sido estudado por inúmeros pesquisadores tanto em animais de laboratório como em humanos. Keys (1962), Thylstrup (1988) e outros. A presença de sacarose é fundamental para que haja a produção de polissacarídeos extra celulares para a fixação das bactérias nas superfícies dentárias. A prevenção pode então começar pela dieta e higiene da mãe. A junção desses dois conhecimentos nos permite afirmar que é possível evitar a contaminação inicial do bebê. Estes fatores estão envolvidos na promoção de saúde em instâncias onde o médico chega junto às pacientes antes do que o dentista, e este antes do odontopediatra. O objetivo deste trabalho é o de assegurar aos pacientes e a população um conhecimento correto e definitivo sobre a prevenção da cárie e de outras doenças infecciosas e crônico degenerativas. Essas doenças estão ligadas ao estabelecimento de hábitos alimentares e de higiene da mãe - antes e depois do nascimento dos bebês.

O fato mais importante é a compreensão de que sem a presença de açúcar as bactérias cariogênicas não tem como fixar-se e não chegam a estar presentes em número suficiente para iniciar a infecção. Em termos práticos, a colaboração médica e odontológica seria a de alertar as futuras mães sobre como elas tem a possibilidade de evitar a instalação da flora cariogênica na primeira dentição. Ou seja, quanto mais tarde for iniciado o hábito da ingestão de sacarose, mais tarde se dará a infecção, ou nunca acontecerá a infecção. A questão do retardo é importante pois os dentes quando recém erupcionados ainda não estão completamente maturados e porisso são mais suscetíveis ao ataque ácido que advém da ingestão de açúcar. Há o fator do estabelecimento da microflora que também deve ser considerado. Os S. Mutans são bactérias suplementares, mas na presença de açúcar aumentam em quantidade e se tornam indígenas, de forma que modificam a composição da microflora normal da boca. Isso pode incrementar o aparecimento de outras bactérias acidúricas e acidogênicas que continuarão o processo de cárie iniciada pelos S. Mutans. Existe a possibilidade de que uma vez estabelecida uma microflora normal, esta consiga competir e evitar o estabelecimento da flora cariogênica, o que inviabilizaria o desenvolvimento da cárie dental, pois esta não acontece sem bactérias. Resumindo então, podemos dizer que o estabelecimento de hábitos alimentares saudáveis, (sem açúcar) iniciados na gestação, com a recomendação do aleitamento materno estariam entre as principais medidas de prevenção da cárie dental. É muito importante pois, que os médicos e os dentistas entendam os fundamentos científicos aqui descritos, para a prevenção da cárie e de uma série de outras doenças ligadas a maus hábitos de nutrição.







Através da higiene e da alimentação conseguimos ter boa saúde, ou seja, podemos evitar doenças transmissíveis, por bactérias, vírus ou fungos, pela higiene. A boa alimentação nos dará resistência para combater os invasores que tenham alcançado passar pelas barreiras de nossa pele, mucosa ou dentes. É importante termos em mente, que a boca é parte do organismo, que somos um todo, e que quando nossos dentes ou gengivas estão doentes, nós estamos doentes. Então, quando nossas gengivas sangram, estamos com uma inflamação, que quando nossos dentes se esfarelam e quebram estamos sofrendo de uma doença transmissível, crônico-degenerativa, chamada cárie. Evitar ou aumentar estas duas doenças da boca depende do conhecimento de como elas funcionam, e de como podem ser prevenidas. Até bem pouco tempo a Odontologia vinha tratando e prevenindo-as como doenças sem vinculação com a saúde geral, e elas podem ser encaradas somente desta maneira. Mas, se conseguirmos passar a idéia de que elas não são doenças isoladas, e sim decorrentes de nossas atitudes quanto à higiene geral e oral e principalmente quanto à nossa alimentação, estaremos colaborando não só com a prevenção da cárie e das doenças da gengiva, mas também com a prevenção do câncer bucal, da mal oclusão e muitas das malformações congênitas. Além disso, estaremos colaborando para uma melhor saúde geral. Entender este enfoque se torna tanto mais importante, quanto mais carente for a comunidade com a qual trabalhamos. As mudanças conseguidas através da melhoria da nutrição e da higiene são permanentes e transmissíveis através das novas gerações, pois estão vinculadas aos afetos infantis tanto em relação as professoras, quanto em relação à figura da mãe. Esses fatos vem sendo trabalhados pela indústria alimentícia há muitos anos, em detrimento da saúde e muitas vezes favorecendo a doença. É largamente conhecido o grande incentivo dado pela indústria nas campanhas publicitárias para consumo de leite em pó em vez de amamentação materna. Isso determinou a morte de milhares de bebês e de crianças menores de cinco anos devido a desnutrição, fome e/ou malnutrição. Dissemos que quanto mais carente a comunidade, mais cruel os efeitos da desnutrição infantil, em face da falta de acesso à medicina de forma geral. Passaremos a seguir, portanto, a relacionar as formas de prevenção das doenças orais e gerais:







Prevenção de cárie:



A cárie depende de bactérias instaladas na boca. Para que as bactérias se instalem e se grudem aos dentes para produzir o ácido, que destruirá o dente, é preciso que haja açúcar para servir de "cola" e de alimento para as bactérias. Depois de instalada a placa bacteriana, que é essa camada de bactérias sobre os dentes, ainda temos chance de nos prevenir da cárie e da doença de gengiva. Teremos que remover a placa, através da higiene (escovação e fio dental). Após isso, ainda nos resta acrescentar flúor e tentar contrabalançar o efeito do açúcar da placa.



1 - Prevenção da contaminação inicial: Como a cárie é uma doença infecto-contagiosa ela se transmite de uma pessoa para outra. Por ex., a mãe que tem cáries ativas contamina seu bebê, quando passa alimentos de sua boca para o bebê ou através do beijo, etc. Mas as bactérias só vão realmente se instalar e se fixar nos dentes quando junto com esse contágio a mãe fornece o açúcar para fixar as bactérias. Como os bebês dependem das mães para se alimentarem, podemos ter certeza que o estabelecimento da placa bacteriana cariogênica é transmitida e fixada pela mãe, ou por quem exercer esta função. Aqui há dois fatores diferentes, mas igualmente importantes:

a- A prevenção deve começar antes do bebê nascer, através do tratamento de todas lesões de cárie da mãe, e do controle da higiene e da alimentação da mãe. Se ela não ingerir açúcar durante a gravidez, não vai transmitir o gosto pelo doce para o bebê e

b- através da redução de contaminações secundárias vai diminuir a quantidade de bactérias que ela própria tinha, reduzindo as chances de contágio do bebê.

c- A maioria das mães, ao entender o alcance destas medidas na saúde futura de seus filhos se esforçará para colocá-las em ação.

d- Quanto mais tarde o açúcar for introduzido na alimentação do bebê, melhor, e se nunca, melhor ainda, pois os dentes logo que erupcionam são mais passíveis de se cariarem. O tecido dentário é mais poroso nessa época, menos mineralizado, e portanto se logo ao nascerem os dentes já houver açúcar na alimentação, a cárie se instala e rapidamente destrói os dentes - se chama a isso de "cárie de mamadeira".

Outro fator que é muito importante é o de que se não houver açúcar o tipo de bactérias que vai iniciar a colonização sobre os dentes não vai ser cariogênica, isto é, há outros tipos de bactérias que habitam a cavidade bucal e não causam doença. Quanto mais tempo essas bactérias não cariogênicas puderem permanecer na boca, sem que as bactérias acidúricas e acidogênicas, se estabeleçam, melhor. Os dentes vão se tornar mais fortes e a maturação do esmalte dentário vai ocorrer, tornando o dente mais forte. As bactérias normais da flora bucal vão competir e tentar impedir que as bactérias cariogênicas se instalem. Só vão perder, quando as mães, as avós, os pais ou as tias fornecerem a “cola” (Polissacarídeos Extra Celulares) que vai fixar as bactérias.

Esta “cola”, como explicamos acima é feita através do açúcar ingerido. Este pode ser adicionado nas mamadeiras, ou ser dado para a criança em bolachinhas, ou de outras mil maneiras.



2 - Prevenção das contaminações secundárias:



Esta seria outra fase de controle da infecção, quando esta já está instalada e passamos a reduzir a quantidade de alimento e “cola” para as bactérias. É a prevenção que pode ser feita nas creches, nas escolas pré-primárias e nas escolas primárias e secundárias. Seria outra vez, agirmos na higiene - escovação e uso de fio dental, pasta de dentes com flúor e diminuição ou eliminação do açúcar. Se o objetivo é resolver definitivamente o problema, deveríamos optar pela eliminação total do açúcar. Se desejamos diminuir a infecção, no entanto, a diminuição do açúcar ingerido já será de grande ajuda. Calcula-se que uma ingestão diária de 28 gramas de açúcar não seria causadora de doença. No entanto, a média de ingestão diária no Brasil é mais de 130 gramas diárias. Esses dois controles de infecção não necessitam de cuidado profissional, portanto é uma prevenção definitiva e a custo zero.



3 - Prevenção através da higiene dentária:



A prevenção da cárie não se dá simplesmente pela escovação dos dente, apesar de que isto é transmitido pela televisão, e até mesmo pelos dentistas. Caso a pessoa já tenha instalada na boca uma flora bacteriana cariogênica, e não interromper ou diminuir drasticamente o consumo de açúcar e de alimentos açucarados, o máximo que vai conseguir é contrabalançar os ataques cariogênicos, mas sem uma solução definitiva. O investimento é maior, pois para que se consiga uma correta escovação para eliminar a placa cariogênica será necessário um treinamento por pessoa especializada - dentista ou auxiliar de dentista. Aqui já há um custo tanto em pessoal, como em material, escova, pasta de dente, fio dental. Há uma necessidade de educação para aquisição de um hábito e isso não se consegue através de uma aula ou de uma demonstração. É um esforço diário e ao longo da vida. Aqui há um divisor de águas para aquelas pessoas que podem comprar regularmente, escovas novas, cremes dentais com flúor e fio dental. Se isso for interrompido, a doença volta. Este método foi e está sendo utilizado nos países do primeiro mundo e nas camadas mais altas dos países do terceiro mundo com sucesso. Hoje em dias os jovens de 20 anos tem bem menos cáries que os jovens de 20 anos atrás. A Odontologia já conseguiu vitórias importantes na prevenção de cárie, instituindo programas regulares e ao longo de toda vida escolar dos alunos. Nesses países a média de dentes atacados por cárie diminuiu para 1 ou dois aos sete anos quando há apenas 15 anos atrás essa média era de dez dentes cariados. Houve portanto um progresso. As classes A e B no Brasil também se beneficiaram. As outras classes sociais, no entanto, seguem ainda em uma tendência de aumentar a incidência de cárie, indo à contramão da história. Isso se deve, basicamente, ao tentarmos copiar os métodos usados nos países do primeiro mundo, para nossa população, com nossos governos que investem nada e menos em educação e prevenção. Ficamos sempre só no discurso e só este não previne as doenças. Então, se dispuséssemos de pessoal para semanalmente acompanhar o processo de educação para saúde nas escolas, possibilidade de acesso a boa alimentação, e disponibilidade financeira para adquirir os meios necessários para contrabalançar o efeito dos açúcares ingeridos, poderíamos fazer a prevenção de cárie exatamente como se faz na Suécia, na França ou nos Estados Unidos. Infelizmente não é isso que nos acontece. Em geral copiamos hábitos, mas nem sempre os melhores. Copiamos nas escolas o bar da escola, e neste bar colocamos a venda todos produtos que produzem doença. São salgadinhos (que tem sal em excesso, e promove a hipertensão arterial, tem também excesso de gordura e para completar, excesso de açúcar. Colocamos a venda refrigerantes, que não tem nenhuma qualidade nutritiva e não causam nenhum bem ao organismo. Isso é o mesmo que dizer que só introduzimos lixo para o organismo (água, corante, conservante, e açúcar). Vendemos ainda nos bares das escolas para crianças desnutridas, chicletes e balas, que tampouco tem qualquer efeito nutritivo. Através do bar da escola poder-se-ia ter um elemento importante de educação alimentar. Quanto mais carente a comunidade mais aterradora a realidade dos bares que vendem doença para os alunos. A modificação disto depende das professoras, das merendeiras e da diretora da escola. É obvio que isto não deve ser imposto, mas vir acompanhado de uma grande preparação da comunidade escolar. A mudança nos cardápios dos bares e das merendas viria a combater as infecções secundárias. Uma campanha de melhora da qualidade de alimentos oferecidos na merenda e nos bares das escolas irá prevenir além da cárie outras tantas doenças, como a obesidade, a prisão de ventre, a diabete, e até mesmo o câncer. Esta mudança também não acarretaria custo extra. Seria só o custo de cérebros planejando cardápios atraentes e saudáveis. Da mesma forma que os profissionais da educação, outros profissionais da saúde poderiam prevenir as doenças orais, pois se o conhecimento acima, sobre a infecção inicial causada pelo açúcar for compreendido também pelas enfermeiras, pelas ajudantes de enfermagem, pelos médicos e nutricionistas teríamos a chance de promover saúde oral e geral. É importante a participação de todos os segmentos sociais nesta luta pela saúde. A Organização Mundial da Saúde desde 1984 traçou metas de prevenção das doenças crônico degenerativas, onde a nutrição e a higiene têm partes fundamentais. Dentre os profissionais da área da saúde que poderiam melhor exercer este papel estão aqueles que trabalham com as gestantes, com os bebês recém nascidos, com as creches, com as escolas e nos postos de saúde. Estes profissionais ainda teriam que exercer influência sobre a compra de alimentos para merendas e sobre as pessoas que preparam a merenda. Em geral as cozinheiras determinam o tipo e a quantidade de açúcar que vai ser ingerido pela população, sem que esta tenha opção de decidir, pois o açúcar é adicionado ao alimento na sua preparação.



4 – Conseqüências nefastas em saúde pública





A utilização de conhecimentos incompletos sobre a transmissibilidade da cárie leva a aplicação errônea da necessidade de atendimentos odontológicos precoces para bebês. Isto tem implicações para os bebês, que passam a ser submetidos a manipulações precoces de suas cavidades bucais. O foco das campanhas de prevenção seria o de esclarecer as mães e não o de instituir programas de atenção precoce para bebês por todas razões expostas acima. Para a Saúde Pública implica na criação de programas caros e ineficazes, além de deixar outras camadas da população sem atendimento. Nossa recomendação portanto seria a de que houvesse atendimento de urgência para os casos de cárie de mamadeira, para casos de acidentes e que os programas de prevenção de cárie se baseassem no atendimento e esclarecimento das gestantes.